Главное управление Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Бийская центральная районная больница»
ПРИКАЗ
19.09.2016 года с. Первомайское № 246/р
«О контроле качества за оказанием медицинской помощи
в отделениях стационара КГБУЗ «Бийская ЦРБ»
Анализ медицинской документации, а так же оценка уровня качества лечения страховыми компаниями по историям болезни стационарных больных показали однотипные недостатки в ведении мед. документации в отделениях стационара: недостаточный сбор анамнеза, в том числе и экспертного, недостаточно полное описание физикальных данных и клинических признаков заболевания у пациента, не информативность написанных дневников в историях болезни, в обследовании больных не полностью используются имеющиеся диагностические возможности, в назначениях отмечается: полипрагмазия, полифармазия, в некоторых случаях наблюдается шаблонное назначение медикаментов при различных нозологиях без учета фармокинетики препарата.
Указанные недостатки происходят из-за непонимания личной ответственности лечащими врачами за лечебный процесс, в котором большую роль играет качественное ведение медицинской документации. Кроме того, со стороны заведующих отделениями анализ документации с определением оценки качества лечения первого уровня при выписке пациентов не всегда точен.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Заведующим отделениям стационара:
1.1. Взять под личный контроль исправление ординаторами
вышеуказанных замечаний.
1.2. Проводить ежедневный мониторинг качества ведения дневников
лечащими врачами.
1.3. Обеспечить экспертизу качества лечения 1-го уровня всех
выписанных больных в 100 процентах случаев с регистрацией в
журнале оценки качества лечения, подробным описанием
замечаний, предъявленных лечащим врачам.
1.4. Требовать от лечащих врачей рациональной терапии, исключения
медикаментозной агрессии, полипрагмазии.
1.5 Регулярно проводить разбор в отделении всех случаев
тактических, диагностических и лечебных ошибок, с вынесением
наиболее грубых ошибок на обсуждение администрации.
1.6. Еженедельно проводить анализ планово-экономических показателей отделения, проводить работу по их выполнению в соответствии с экономическими расчетами показателей отделений.
2 Врачам, ординаторам отделений ЦРБ:
2.1. Все детали лечебного процесса объективно отражать в
медицинской документации- истории болезни, в соответствии с
утвержденными требованиями.
2.2. Нести личную ответственность за организацию лечения
вверенных ему больных.
2.3. Назначать медикаментозное лечение пациентам с учетом
фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, исключить
полипрагмазию.
3. Утвердить методику определения оценки качества лечения и форму журнала оценки качества лечения I и II уровней (приложение №1).
Утвердить « Положение о заведующем отделением стационара КГБУЗ «Бийская ЦРБ» (Приложение №2).
4. Утвердить «Положение об ординаторе стационара КГБУЗ «Бийская ЦРБ» (Приложение №3).
5. Утвердить типовые требования к правилам ведения истории болезни стационарного больного. (Приложение №4).
6. Заместителю главного врача по медицинской части, зам.гл.врача по КЭР, ежемесячно проводить оценку качества лечения II уровня не менее 25% случаев от всех выписанных больных занесенных в журнал установленной формы.
7. Контроль за выполнением приказа оставляю за собой.
8. Данный приказ довести до сведения заведующих отделениями стационара, ординаторов стационара под роспись.
Главный врач
КГБУЗ «Бийская ЦРБ» Л.В. Костина
Приложение № 1
ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1 Адекватность лечения диагнозу: проведено в полном объеме и своевременно, не в полном объеме медикаментозная терапия (при условии наличия лекарств в ЛПУ), не проведенолечение сопутствующей патологии, по было необходимо, несвоевременно начато лечение или несвоевременно выполнена операция, неправильная тактика оперативного вмешательства, избыточная терапия, лечение не соответствует диагнозу.
Лечение будет считаться в полным объеме, если начато своевременно, с учетом этиопатогенеза, оптимальнымими дозами, с адекватным контролем и корректировкой в процессе лечения при необходимости.
2 Сроки лечения: адекватны по диагнозу с учетом сопутствующей патологии, необоснованно длительное пребывание до операции или необосноватню дличельное лечение, ранняя необоснованная выписка
3 Цель госпитализации и эффективность лечения: обоснована и доступна, не осложнения результате неправильной тактики лечения, без перемен или ухудшение в результате неправильной тактики ведения больного, цель госпитализации не достиги. Целью госпитализации будет считаться обоснование госпитализации, например: снятие болевого синдрома, проведение противорецидивного лечения, выполнение плановой операции, экстренной. Лечение считается эффективным, если достигнута цель.
4 Преемственность: соблюдена, не даны рекомендации лечещему врачу, больному. Преемственность будет считаться соблюденной, если определены долгосрочный прогноз восстановления функции больного органа или системы, даны рекомендации по оценку трудоспособности, дальнейшему наблюдению и лечению лечащему врачу и больному,
ДЕФЕКТЫ
1. Неполный сбор первичной информации о больном, необоснованное от отклонение применяемых технологий и стандартов.
2. Отсутствие необходимых ресурсов: медикаментов, средств диагностики, инструментария, специалиста.
3. Недостаточный контроль заведующего отделением за лечебно – диагностическим процессом.
4.Недостаточная профессиональная подготовка врача.
5. Особая тяжесть заболевания, потеря информации о больном.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Ведение медицинской документации
1.1 замечания но первичному описанию (жалобы, анамнез, в т.ч. экспертный, эффективность
предыдущего лечения и т.д.)
1 2 замечания по динамике наблюдения.
2. Замечания но объему и качеству дополнительных исследований.
2.1 инструментальные исследования:
- не проведено
- не в полном объеме
- проведено избыточно или без показаний
2.2 Лабораторные исследования не в полном объеме несвоевременно проведено избыточно анализы не выполнены
2.3 обоснованность и сроки проведения консультаций специалистов
- сроки и качество осмотров зав.отделением
имеется расхождение клинического и патологоанатомического диагноза
3. Замечания по лечению
3.1. Медикаментозная терапия
Не полном объеме, несвоевременно начато лечение. сочетание лекарственных средств не показано, противопоказано, замечания по дозировке, не проведено, но показано лечение сопутствующей патологии, избыточная терапия, лечение не соответствует диагнозу
5. Цель госпитализации не достигнута
6. Не даны рекомендации по лечению, трудоспособности
7. Прочие недостатки:
ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОКЛ А+В где А - блок диагностических мероприятий
2 В -блок лечебно
профилактических мероприятий
При анализе данных, входящих в блок А, учитывается:
1. сбор информации о больном
- лабораторные исследования
- инструментальных исследования
4. консультации специалистов
5 продолжительность обследования
6 обоснованность диагноза
- соответствие диагноза МКБ-10
- своевременность установления диагноза, конкретизация, . уточнение диагноза в связи с появлением дополнительных данных
При анализе данных, входящих в блок А, учитывается:
1. адекватность лечения выставленному диагнозу, степени тяжести состояния
2. комплексность лечения
3. эффективность лечения (достижение планируемого резу]п>тата)
4. качество и преемственности лечения
5. оценка экспертиза нетрудоспособности
Для адекватной оценки допущенной ошибки, учета ее возможных последствий для пациента, исхода заболеваний, используются ранги ошибок:
I ранг - ошибок нет оценка 1,0
II ранг ошибки., не могущие привести к ухудшению состояния здоровья и ухудшению качества лечебно – диагностического процесса оценка 0.9
I II ранг ошибки, не приведшие к ухудшению состояния здоровья и ухудшению качества лечебно – диагностического процесса, но могущие привести к нежелательным последствиям при определенных условиях (в том числе к удлинению сроков диагностики и лечения, развитию осложнений при нерациональном пути введения препаратов, нарушению принципов сочетаемости препарата
режимов применения лекарственных препаратов и других погрешностях в методиках лечения. Трудности при проведении медицинской экспертизы, связанные с низким качеством анализируемой информации). Ошибки затруднили врачу процесс оказания медицинской помощи пациенту или затруднили эксперту оценку процесса оказания медицинской помощи:
- ресурсные ошибки (неполное использование, перерасход ресурсов диагностики.
лечения, врачебных ресурсов)
ошибки затрудняют оценку потребности в финансовых ресурсах управления здравоохранения оценка 0.75
IV ранг ошибки, не приведнтие к ухудшению состояния здоровья, но вследствие грубых недостатков в обследовании и лечении, ведущие к удлинению сроков лечения, необоснованности диагнозов (невыполнение основных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий). Ошибки не ухудшили состояние пациента, но из-за них:
не снижена или повышена вероятность прогрессирования заболевания
увеличена вероятность снижения трудовой активности пациента или окружающихх оценка 0.5
V ранг ошибки, приведшие к ухудшению состояния здоровья, влияющие на социальный исход, снижение трудовой активности, инвалидизация, летальность. Ошибки повлияли на состояние пациента:
- спровоцировали развитие нового патологического состояния, инвалидность, смерть
Ошибки, в результате которых:
не созданы условия для прерывания, замедления исходного патологического состояния
созданы условия, ускоряющие развитие заболевания - оценка О
При выявлении в ходе экспертизы нескольких ошибок разной значимости в пределах одного блока, общая оценка за данный блок выставляемся по наиболее значимой ошибке.
При наличии у больного нескольких заболеваний, осложнений, оценка оказания качества медицинской помощи проводится для каждого заболевания отдельно. Суммарная оценка по блоку складывается из величины средней арифметической оценки показателей, полученных по каждому заболеванию.
Журнал оценки качества лечения отделения_______________________________________
| № | Дата экспертизы | № истории болезни | Диагноз | ОКЛ | Примечание |
Приложение № 2
Положение о заведующем отделением стационара
КГБУЗ «Бийская ЦРБ»
- Заведующий отделением стационара больницы осуществляет непосредственное руководство деятельностью подчиненного ему медицинского персонала и несет полную ответственность за качество и культуру медицинского обслуживания больных в отделении.
- На должность заведующего отделением стационара больницы назначается квалифицированный врач, имеющий значительный опыт работы по данной специальности, а также теоретические знания в пределах требований II-I категорий по аттестации врачей специалистов.
- Назначение и увольнение заведующего отделением производятся главным врачом больницы. В зависимости от местных условий должность заведующего отделением стационара больницы может замещаться по конкурсу.
- Заведующий отделением стационара больницы в своей работе подчиняется главному врачу больницы и его заместителю по медицинской части.
- Заведующий отделением стационара больницы руководствуется в своей работе
настоящим Положением и другими официальными документами, утвержденными Министерством здравоохранения , а также указаниями главного врача больницы и его заместителя по медицинской части.
Заведующий отделением освобождается от непосредственного ведения больных и дежурства при наличии в отделении 60 и более коек.
В отделениях до 60 коек заведующий отделением выполняет работу по непосредственному ведению больных в объеме 50% нормы нагрузки врача-ординатора и участвует в обслуживании больных в больнице в вечернее и ночное время (дежурство врачей) в объеме норм, установленных для врачей-ординаторов.
6. В соответствии с задачами больницы и настоящим Положением заведующий отделением стационара:
а) организует и обеспечивает:
- своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики;
- надлежащую расстановку и организацию труда, а также проведение мероприятий по плановому повышению квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала;
- рациональное использование имеющейся диагностической и лечебной аппаратуры, инструментария и другого медицинского оборудования, технически грамотную их эксплуатацию;
- проведение мер, направленных на сокращение сроков обследования больных и более рациональное использование имеющегося коечного фонда;
- внедрение в практику работы отделения новых методов и средств диагностики и лечения; своевременное ознакомление и обучение с методикой их применения врачей-ординаторов и среднего медицинского персонала;
- широкое применение в деятельности отделения комбинированных и комплексных методов обследования и лечения больных, включая и широко используя в комплексном лечении принципы лечебно-охранительного режима, лечебное питание, физические методы и лечебную физкультуру, трудовую терапию и другие методы восстановительного лечения;
- тесное взаимодействие и контакт в работе с заведующим поликлиническим отделением больницы по вопросам преемственности в обслуживании больных, подготовки их к госпитализации, внедрения единых методов обследования и лечения.
б) несет непосредственную ответственность:
- за систематическое руководство деятельностью врачей-ординаторов отделения и других врачей, работающих под его руководством, а также установление контроля за качеством их лечебно-диагностической работы;
- выполнение врачами-ординаторами и средним медицинским персоналом отделения соответствующих положений об их работе;
- полноту обследования больных врачами отделения, эффективность и исходы проводимого ими лечения;
- уровень больничной и послеоперационной летальности и осложнений при проведении обследования и лечения больных;
- рациональное применение и целесообразное использование (с учетом характера и течения заболевания, возраста и общего состояния здоровья, а также ранее проведенного лечения) медикаментозных средств и препаратов;
- обеспечение надлежащего санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, предупреждение заноса и распространения внутрибольничных инфекций;
- организацию и проведение мероприятий, направленных на повышение деловой квалификации медицинского персонала, а также воспитание у него чувства профессионального долга и ответственности;
- правильную постановку и проведение экспертизы временной нетрудоспособности,
обоснованность выдачи и продления листков нетрудоспособности, своевременное
направление больных на врачебную комиссию и МСЭ;
- внедрение прогрессивных методов работы среднего и младшего медицинского персонала, обучение их пользованию современной аппаратурой и техникой, применяемой для облегчения и повышения производительности труда в медицинском обслуживании и содержании больных и эксплуатации помещения;
- проведение плановой санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания больных;
- правильность хранения, учета и выдачи ядовитых и сильнодействующих медикаментов, других средств.
7. Заведующий отделением имеет право:
а) принимать непосредственное участие в работе администрации больницы по подбору и расстановке врачебных и средних медицинских кадров отделения;
б) представлять директору больницы или его заместителю по медицинской части к поощрению лучших работников и вносить предложения о наложении дисциплинарного взыскания на лиц, нарушающих трудовую дисциплину и не выполняющих свои обязанности;
в) решать вопросы приема, перевода и выписки больных отделения;
г) приглашать консультантов и устраивать консилиум по согласованию с заместителем директора по медицинской части);
д) проверять правильность ведения врачами-ординаторами историй болезни; отменять и назначать в установленном порядке дополнительные методы обследования и лечения больных;
е) проверять правильность и полноту выполнения средним медицинским персона лом назначений лечащих врачей;
ж) организовывать и проводить для работников отделения:
- совещания, конференции и семинары;
- практические занятия для отдельных групп по особому плану;
- клинический разбор больных, лекции и доклады;
з) выдвигать на обсуждение медицинского совета больницы вопросы, связанные с улучшением деятельности подведомственного ему отделения.
8. Заведующий отделением обязан:
а) разрабатывать и утверждать распределение обязанностей и графики дежурства
врачей-ординаторов по отделению;
б) рассматривать и утверждать графики работы среднего и младшего медицинского
персонала;
в) систематически проводить обходы больных отделения;
г) оказывать систематическую помощь врачам-ординаторам:
- в оценке ими специальных методов, используемых при обследовании больных: лабораторных, аппаратных, инструментальных и др.;
- выборе наиболее рациональных (с учетом имеющихся возможностей) и эффективных планов обследования и лечения больных;
д) систематически анализировать качественные показатели деятельности отделения,
а также причины имеющихся недостатков в работе; широко привлекать к этому всех работников отделения;
е) периодически обобщать опыт работы отделения (с привлечением врачей-ординаторов), имея в виду использование его для обмена опытом работы на совещаниях, активах медицинских работников, конференциях и симпозиумах научных медицинских обществ, а также опубликование в периодической печати;
ж) вместе с лечащим врачом подписывать историю болезни и эпикриз на больных, переведенных в другие отделения или выписанных из больницы;
з) по просьбе (вызову) ординатора отделения или требованию дежурного врача больницы немедленно являться в отделение во внеслужебное время, если указания, разъяснения или совет по телефону не могли удовлетворить указанных выше лиц;
и) немедленно доводить до сведения главного врача больницы, а в случае его отсутствия - заместителя главного врача по медицинской части или дежурного по больнице о всех происшествиях, случившихся с больными или обслуживающим персоналом (внезапная смерть, несчастный случай и т. п.), а также о халатных действиях или злоупотреблениях персонала и других событиях во вверенном отделении и о принятых мерах.
Приложение № 3
Положение об ординаторе стационара
КГБУЗ «Бийская ЦРБ»
- Ординатор больницы несет непосредственную ответственность за организацию и обеспечение надлежащего ухода за вверенными ему больными и лично осуществляет своевременное и полное обследование, динамическое наблюдение и лечение больных, численность которых определяется в соответствии с установленными нормативами.
- Ординатором стационара больницы назначается врач, прошедший первичную специализацию или усовершенствование по из бранной специальности.
- Ординатор стационара больницы назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего отделением.
- Ординатор стационара больницы непосредственно подчинен заведующему отделением и проводит работу под его руководством.
- Ординатор стационара в своей работе руководствуется положением о больнице и настоящим положением, другими официальными документами, утвержденными Министерством здравоохранения, а также указаниями и распоряжениями заведующего отделением и других вышестоящих должностных лиц.
6. В соответствии с задачами центральной районной больницы и настоящим положением ординатор больницы:
а) обеспечивает:
- надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники;
- необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больны
ми установленного больничного режима;
- составление и выполнение научно обоснованного плана обследования и лечения курируемых больных. В сложных случаях, требующих определенного клинического опыта и теоретических знаний, план обследования и лечения больного разрабатывается под руководством заведующего отделением;
- систематическое проведение мероприятий по повышению квалификации, воспитанию среднего и младшего медицинского персонала, требует от него точного и свое временного выполнения своих обязанностей, чуткого и внимательного отношения к больным, соблюдения медицинской тайны, аккуратного обращения с медикамента ми, инструментарием, бельем и другим имуществом;
- проведение на должном уровне экспертизы временной нетрудоспособности и свое временное направление больных на МСЭ;
- проведение анализа качественных показателей своей работы, изучение эффективности и отдаленных результатов лечения больных;
б) несет непосредственную ответственность:
- за систематическое и качественное ведение историй болезни в соответствии с установленными положениями с обязательным указанием состояния больного, пищевого и санитарно-гигиенического режима, медикаментозных назначений, процедур, манипуляций и других видов лечебных мероприятий, применения важнейших диагностических исследований;
- постановку и проведение санитарно-просветительной работы среди больных стациона-
ра путем индивидуальных бесед, выступлений с лекциями и других форм работы;
- передачу дежурному врачу больницы (отделения) списков с фамилиями больных,
требующих особенно тщательного наблюдения и активного проведения оператив-
ных или консервативных лечебных мероприятий.
7. Ординатор стационара больницы имеет право:
а) назначать и отменять (ранее назначенные самим ординатором) любые лечебно-диагностические мероприятия, вытекающие из изменяющегося состояния больного и наличия возможностей в области диагностики и лечения;
б) проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим
персоналом врачебных назначений и указаний по лечению и уходу за больными, за содержанием больных в надлежащей чистоте и опрятности. В случае невыполнения персоналом врачебных назначений устанавливать причины и применять необходимые меры воздействия;
в) осуществлять выписку и перевод больных в другое отделение больницы или другое лечебно-профилактическое учреждение по согласованию с заведующим отделением.
8. Ординатор стационара больницы обязан:
а) систематически работать над повышением своего теоретического уровня и профессиональной квалификации путем активного участия в отделенческих и общебольничных врачебных конференциях, клинических разборах больных и других мероприятиях;
б) знать и уметь применять на практике современные (апробированные) методы
и средства диагностики и лечения больных ;
в) ежедневно проводить обход больных совместно с палатной сестрой, отмечать основные изменения в состоянии больного, происшедшие за истекшие сутки, и в зависимости от этого определять необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными;
г) участвовать в обходах заведующего отделением и докладывать ему о своих больных; в необходимых случаях принимать участие в консультациях больных других ординаторов данного отделения или других специализированных отделений стационара;
д) участвовать в приеме больных, поступающих в отделение в часы его работы, проводить их осмотр, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни;
е) нести дежурство по больнице (отделению) в соответствии с утвержденным графиком;
ж) лично при обращении родственников больного доложить им о его состоянии с
учетом принципов сохранения врачебной тайны, избегая нанесения без надобности психической травмы (в случаях тяжелого прогноза); разъяснять родственникам, а иногда и самому больному нецелесообразность (и даже в некоторых случаях вредность) прежде временной выписки больного или его дальнейшего пребывания в стационаре;
з) докладывать заведующему отделением, а в его отсутствие непосредственно заместителю директора больницы по медицинской части :
- об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных и о всех случаях
смерти;
- о грубых нарушениях правил внутреннего распорядка и трудовой дисциплины со
стороны медицинского персонала и больных.
Приложение № 4
ТРЕБОВАНИЯ К ВЕДЕНИЮ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ)
- ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
- История болезни заполняется разборчивым почерком. Возможно применение орг.техники.
- На титульном листе карты стационарного больного (истории болезни) заполняются все строки. Сокращения не допускаются.
- Личные подписи медицинских работников в медицинской документации расшифровываются.
- ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
- Требования к первичному осмотру пациента.
Указание даты и времени осмотра.
Детализация жалоб больного.
Тщательный сбор истории заболевания и истории жизни, в том числе эпидемиологического, экспертного и аллергологического анамнеза.
Подробное описание физикальных данных по органам и системам, локального статуса.
Постановка предварительного или клинического диагноза.
План обследования и ведения больного.
Клинический диагноз должен быть выставлен в течении первых трех суток (за исключением сложных в диагностики случаев).
- Требования к ведению истории болезни лечащим врачом.
«Ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже трех раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней тяжести; детям до трех лет дневники заполняются ежедневно» (Приказ МЗ СССР от 09.06.1986 года № 118).
Дневники тяжелым больным ведутся каждые четыре- шесть часов с обязательным указанием времени и даты.
Больные средней тяжести и тяжело больные передаются под наблюдение дежурного врача с соответствующей записью лечащим врачом в «Листе назначений» и в «Журнале передачи больных под наблюдение».
Осмотр дежурным врачом больных, оставленных под наблюдение, фиксируется дневниковой записью. Дневник дежурного врача перед сдачей смены должен представлять краткое резюме о динамике состояния больного за время наблюдения.
Больными, длительно пребывающим в стационаре, один раз в десять дней пишется этапный эпикриз. Этапный эпикриз содержит краткие сведения о динамике течения заболевания за описываемый период, определяется дальнейшая тактика лечения.
При выписке больного из стационара лечащим врачом:
- заполняется выписной эпикриз, в котором кратко описывается лечение и исход его, записываются рекомендации больному;
- для пациента заполняется выписка из истории болезни с подробным описанием данных клинико-лабораторного и других видов исследования, примененные методы лечения с указанием наименования и доз препаратов, а также продолжительности их применения, записываются подробные рекомендации;
- заполняется статистическая карта стационарного больного с использованием шифров диагнозов МКБ 10.
- Требования к другим видам информации, заносимых в карту стационарного больного (истории болезни):
Врачебные назначения заносятся в «Лист назначений» разборчивым почерком; названия медикаментов могут быть написаны на русском или латинском языках, с обязательным указанием формы (таблетки, раствор), дозировки, кратность введения ( обязательно указание времени приема препарата или производство инъекции); дежурной сестрой отметка о выполнении назначений производится в «Листе назначений». Условия назначения и списание наркотических средств и психотропных веществ оговорены отдельным приказом по больнице; списание препаратов, состоящих на количественно-суммовом учете, производится в тексте истории болезни медицинской сестрой.
Введение инфузионных сред выносится на отдельный лист с указанием даты и времени введения, названия препарата, номера, серии и даты его производства, с указанием ФИО медицинской сестры, вводившей препарат и ее подписью.
Введение крови и ее компонентов заносится врачом в «Протокол операций переливания крови и ее компонентов», установленного образца. После проведения трансфузии в «Протоколе» отражаются данные температуры, пульса и давления пациента трехкратно через один час. Исследование анализа крови и мочи, как и контроль диуреза, после трансфузии, обязательно.
Консультации смежных специалистов сопровождаются обязательной постановкой диагноза (без сокращения), конкретными рекомендациями по лечению; рекомендуемые препараты должны быть указаны с дозировкой и длительностью применения. Лечащий врач переносит назначения консультанта в «Лист назначений».
Частота клинико-лабораторных исследований производится в соответствии с медико-экономическими стандартами, клиническими путями, а также по необходимости.
- Роль заведующего отделением.
Лечащий врач информирует заведующего отделением обо всех поступивших больных.
Все поступившие больные в течении первых трех дней должны быть осмотрены заведующим отделением с соответствующей записью лечащим врачом в истории болезни, диагнозом и рекомендациями, в тактике и лечении больного (в сложных и тяжелых случаях этот осмотр производится при поступлении пациента). Аналогичные требования относятся к записям обхода заведующего отделением.
Обход больных заведующим отделением производится не реже одного раза в неделю.
При выписке пациента заведующий отделением проверяет 100 % выписанных карт стационарного больного, при необходимости возвращает документацию лечащему врачу на доработку, выставляет оценку качества лечения первого уровня в истории болезни, которую доводит до сведения ординаторов отделения.
- Требования к оформлению оперативных пособий.
Согласие больного на операцию оформляется в истории болезни с подписью больного, лечащего врача и заведующего отделением.
Перед плановыми операциями обязательны:
- осмотр врачом-анестезиологом;
- осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделением,
- оформление предоперационного эпикриза, в котором указывается предполагаемый объем операции; оформление дневника осмотра пациента в день операции.
Протокол операции содержит следующие сведения:
- название операции;
- дата и время начала и окончания операции, ее продолжительность;
- состав операционной бригады;
- собственно описание операции с обязательным указанием всех нюансов, возникших в ходе операции, объем кровопотери;
- послеоперационный диагноз;
- описание удаленного макропрепарата.
Послеоперационный осмотр больного хирургом производится не позднее двух часов после операции с составлением соответствующих записей в истории болезни. Частота осмотра производится в зависимости от тяжести состояния больного.
- Лечащий врач несет личную ответственность за весь лечебный процесс, относящийся к каждому конкретному больному, а также за ведение медицинской документации, которая является неотъемлемой частью лечебного процесса.
Главный врач
КГБУЗ «Бийская ЦРБ» Л.В.Костина